Meno sale più salute

Il cloruro di sodio (sale da cucina) rappresenta la principale fonte di sodio nell’alimentazione. Per la sua importanza per la salute il consumo di sale è al centro dei piani di prevenzione a tutti i livelli, con molte azioni, la cui efficacia andrebbe sempre valutata.
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Istituto Fisiologia Clinica Cnr - Pisa
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Unità di Epidemiologia ambientale e registri di patologia, IFC CNR, Pisa

Fino all’invenzione del frigorifero sono state utilizzate grandi quantità di sale per cucinare e conservare cibi, e nel XIX secolo l’assunzione di sale ha raggiunto l’apice di circa 9-12 g/giorno, una quantità significativamente superiore ai livelli consigliati (Brown et al. 2009). Attualmente, nei paesi industriali il 5-10% dell’apporto di sodio proviene naturalmente dagli alimenti ricchi di bicarbonato di sodio, glutammato di sodio, e citrato di sodio quali carne affumicata e conserve vegetali. Il 75–80% del consumo giornaliero di sodio è determinato da alimenti trasformati come pane, cereali e prodotti da forno, carne e prodotti a base di carne, formaggi e latticini, prodotti ittici, piatti pronti, e snack salati, mentre il restante 10-15% deriva dal sale da tavola aggiunto durante la cottura o a tavola (European Commission, 2012).

Per la sua importanza per la salute il consumo di sale è al centro dei piani di prevenzione a tutti i livelli, con molte azioni, la cui efficacia andrebbe sempre valutata. Come vedremo piu avanti, in considerazione degli effetti su malattie di largo impatto, correlate sia a stili di vita sia all’inquinamento ambientale, medici, epidemiologici e operatori della prevenzione e della protezione ambientale sono particolarmente sensibili al tema.

Ricordiamo che il sodio, comunemente assunto come cloruro di sodio, è un componente importante del nostro approvvigionamento alimentare. Sebbene il sodio possa essere consumato in forme non clorurate (bicarbonato di sodio e glutammato monosodico), il sale fornisce circa il 90% del sodio dietetico. Il sodio e il cloro sono rispettivamente il catione e l’anione principale presenti negli spazi extracellulari, sono quindi gli osmoliti responsabili della regolazione del volume dei fluidi extracellulari e, di conseguenza, del volume plasmatico (Rust and Ekmekcioglu, 2017). Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) svolge un ruolo chiave nella regolazione dell’equilibrio del sodio e della pressione sanguigna. In condizioni fisiologiche, un’alimentazione a basso contenuto di sale stimola il sistema RAAS che determina il riassorbimento di acqua e sodio nei tubuli renali con conseguente aumento di volume e pressione sanguigna. Viceversa, in risposta a una dieta ad alto contenuto di sale i componenti del sistema RAAS sono silenziati (Majid et al. 2015).

Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’ipertensione è il primo fattore di rischio di mortalità nel mondo (WHO, 2009). Circa un terzo della popolazione mondiale è ipertesa, e l’ipertensione determina un costo per il sistema sanitario statunitense pari a 300 miliardi ogni anno (http://www.cdc.gov). I fattori associati all’aumento della pressione arteriosa sono molteplici e comprendono la suscettibilità genetica, l’età, il sovrappeso e l’obesità, una bassa attività fisica, uno stato di stress cronico (Dorner et al, 2013). Peraltro, un crescente numero di evidenze epidemiologiche indica che l’eccessiva assunzione di sale nella dieta sia associata ad un aumentato rischio di ipertensione (Aburto et al, 2013), che a sua volta è un importante fattore di rischio soprattutto per ictus e altre patologie cardiovascolari, oltre che per malattie renali (Rust and Ekmekcioglu, 2017). Si stima infatti che a livello globale il 62% dei casi di malattie cerebrovascolari e il 49% dei casi di cardiopatia ischemica sia attribuibile a pressione sanguigna elevata (Ha 2014). Inoltre, è stato riportato che un’elevata assunzione di sale o una preferenza per il cibo salato sia associata positivamente al cancro dello stomaco (D’Elia et al, 2012) e, secondo recenti studi, probabilmente anche al rischio di obesità (Moosavian et al, 2017).

D’altra parte, una diminuzione dell’apporto di sale nella dieta porta a una riduzione significativa della pressione arteriosa in circa la metà dei pazienti ipertesi, ed in misura minore anche nei normotesi, come hanno dimostrato diverse meta-analisi di studi interventistici (He et and MacGregor, 2013). Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, è stata calcolata anche una riduzione del rischio di eventi di circa il 10-20% in corrispondenza di basso apporto di sale rispetto ad un’elevata assunzione (He and MacGregor, 2011).

Fino ad ora, la scienza non è stata in grado di spiegare perché alcuni individui siano sensibili al sale mentre altri resistenti. Sebbene sia stato generalmente accertato un ruolo centrale dei reni nello sviluppo della sensibilità al sale e dell’ipertensione, è ugualmente riconosciuto che l’ipertensione è di origine multifattoriale e una varietà di determinanti può indurre o prevenire la risposta della pressione sanguigna alla modifica dell’assunzione di sale (Felder et al, 2013). Sono stati proposti differenti meccanismi causa dell’ipertensione sale-dipendente tra cui aumento della volemia, alterazione della funzionalità reale e disturbi dell’equilibrio del sodio, alterata reazione del sistema RAAS e dei recettori associati, stimolazione centrale dell’attività del sistema nervoso simpatico e, probabilmente, anche processi infiammatori (He et al, 2013).

Nella popolazione mondiale l’assunzione di sale attraverso la dieta attualmente stimata è di circa 9-12 g al giorno. L’OMS raccomanda un apporto massimo di sale negli adulti pari a 5 g giornalieri, corrispondenti ad un cucchiaino da tè, mentre per i bambini di età compresa tra i 18 mesi e i 3 anni, l’assunzione non dovrebbe superare i 2 g al giorno (WHO, 2012). Secondo risultati di studi recenti, una moderata riduzione dell’apporto giornaliero di sale fino a 5-6 g può ridurre i tassi di morbilità, e l’OMS ha proposto un’ulteriore diminuzione dell’assunzione giornaliera di sale del 30% entro il 2025 come mezzo di controllo e prevenzione delle malattie croniche (WHO, 2013).
Oltre alla valutazione dietetica, il sodio urinario rappresenta un indicatore dell’assunzione di sale con gli alimenti, dal momento che più del 90% di sodio è assorbito ed escreto con le urine (Holbrook et al, 1994). Il gold standard per misurare l’apporto di sale è pertanto l’analisi dell’escrezione di sodio nelle urine nelle 24 ore. In alternativa, possono essere raccolti e valutati i campioni di urina spot per quanto questi presentino una maggiore variabilità intra-individuale. Un punto debole delle valutazioni dietetiche è rappresentato dal fatto che il contenuto salino di molti alimenti non è noto con precisione e le informazioni contenute nei database dei nutrienti sono limitate. Viceversa, il limite della valutazione del sodio urinario è l’impossibilità di identificare quali siano le fonti alimentari che contribuiscono all’assunzione di sale (Rust and Ekmekcioglu, 2017).

Per quanto riguarda la nutrizione, non solo un basso apporto dietetico di sale, ma anche un maggiore consumo di alimenti ricchi di potassio quali frutta e verdura, ha effetto preventivo sulle malattie croniche come l’ipertensione, soprattutto nei soggetti sensibili al sale (Boeing et al. 2012). Negli ultimi anni, una serie di studi ha fornito inoltre evidenze che la cosiddetta dieta per fermare l’ipertensione (DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension), basata sul consumo di frutta, verdure, latticini a basso contenuto di grassi saturi e totali, esercita un abbassamento della pressione sanguigna ed effetti cardioprotettivi (Dorner et al, 2013).

Per quanto alcuni studi abbiano suggerito che un basso contenuto di sale nella dieta possa essere associato ad un incremento del rischio di malattie cardiovascolari e mortalità (O’Donnell et al. 2014; Graudal et al. 2014), le strategie attuali sono tese a ridurre il consumo di sale nella popolazione sia attraverso la collaborazione con le aziende alimentari per ridurre la quantità di sale negli alimenti trasformati sia attraverso il miglioramento della consapevolezza dei consumatori sull’impatto del sale sulla salute umana. Molte aziende hanno riformulato i propri prodotti e ridotto il contenuto di sale del 10-40% in molte categorie di alimenti, compresi il pane, i cereali per la colazione, la carne, il formaggio, le zuppe e le salse trasformate, i pasti pronti e gli snack. Una diminuzione del sale nel pane e nei prodotti da forno può essere ottenuta mediante una riduzione graduale del sodio del 5% a settimana fino al 25%, contestualmente alla sostituzione del cloruro di sodio con il cloruro di potassio (fino al 10%) e l’uso di acidi organici come acetico e acido lattico (Rust and Ekmekcioglu, 2017).

Unitamente ad un rigido controllo dell’apporto di sodio, che nelle persone di colore, di mezza età e in età avanzata, con ipertensione, diabete o malattie renali croniche, non dovrebbe superare 1,5 g giornalieri, è inoltre raccomandato un aumento dell’assunzione di potassio (~ 4,7 g/giorno), un consumo di alcol limitato e un’attività fisica regolare per il controllo del peso corporeo (indice di peso corporeo inferiore a 25 kg/m2) (Rust and Ekmekcioglu, 2017).

Nonostante lo stato di conoscenza attuale raccomandi una riduzione dell’apporto di sale specialmente nei soggetti ipertesi, sono indispensabili studi controllati randomizzati più affidabili, nonché indagini sulla misura, conservazione e cinetica del sodio, sulle sue proprietà fisiologiche, e sui determinanti genetici della sensibilità al sale per una valutazione più approfondita degli esiti negativi associati a una dieta a basso contenuto di sale.

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